O Instituto Nutrição Comportamental sempre destaca o Mindful Eating e o Comer Intuitivo como práticas importantes para a abordagem comportamental, que podem fazer toda diferença no tratamento do paciente. Entretanto, é necessário ter cuidado especial com esses conceitos, já que são cada vez mais comentados por nutricionistas, estudantes e profissionais da saúde. Vamos conhecer então suas bases científicas?
Seguimos na explicação e esclarecimento sobre as distorções e incorreções publicadas no ensaio “Fábrica da nutrição neoliberal: elementos para uma discussão sobre as novas abordagens comportamentais”.1
O mesmo destaca dentro do que chama de abordagens comportamentais “técnicas baseadas em teorias do comportamento, tais como a Nutrição Comportamental, o Mindful Eating e o Comer Intuitivo” – que hora chamam de técnica, hora de abordagem – ou nomes mais equivocados como “técnicas comportamentais (Nutrição Comportamental), meditativas (Mindful Eating) e motivacionais ou de racionalização (Comer Intuitivo)” – pág.6), e ainda dizem que estes foram foco de interesse do artigo “pois se mostram, ao fim e ao cabo, como arremedos de teoria … que se baseiam não em evidências científicas, mas em evidências da prática de uma psicologia selvagem” (pag. 6) citando como referência Freud (2006), que temos certeza nunca escreveu sobre abordagens comportamentais, muito menos sobre Nutrição Comportamental, Mindful Eating e Comer Intuitivo.
É necessário, portanto, esclarecer do que se tratam e colocar as bases científicas para sair de opiniões preconcebidas e equivocadas.
Comer Intuitivo
Comecemos pelo Comer Intuitivo (CI), que não é teoria, nem técnica e nem baseado em psicologia – muito menos “selvagem”.
As autoras com certeza não leram o original de Tribole e Resch, que sequer citam, para conhecer os fundamentos deste modelo2,3 que desenvolveram com base em sua prática clínica, e fundamentação sobre a consequência e inefetividade das dietas – também da prática e estudo com transtornos alimentares (TA), para um livro destinado a leigos, para ajudar a melhorar o comportamento alimentar sem regras, proibições e restrição. Os estudos com este modelo se tornaram possíveis após o desenvolvimento da Intuitive Eating Scale, hoje já em sua 2ª versão4 – que já tem validação para Português inclusive.5
“Racionalização” é tudo que o CI não é; o modelo busca ajudar exatamente com a desconexão em que as pessoas vivem hoje com relação ao comer – entre outros, e terem autonomia em suas escolhas alimentares, sintonizando com suas sensações internas e suas necessidades nutricionais.
Até começo de 2019, nossa busca bibliográfica encontrou 116 artigos na base PUBMED sobre CI, sendo 92 deles estudos de avaliação do modelo; e de lá para cá localizamos mais 45 publicações relacionadas ao tema. Basta buscar para encontrar, portanto es evidências científicas do modelo. Os estudos atestam benefícios do CI – ao contrário da afirmação do ensaio de que “evidências científicas de sua eficácia deixam muito a desejar” (pág. 12). Estudos quantitativos avaliando CI vêm evidenciando importantes correlações com o bem-estar psicológico e espiritual, autoestima, autocompaixão, auto aceitação, apreciação e aceitação corporal, tolerância e mais flexibilidade com a imagem corporal e alimentação6-8 e o CI tem se mostrado negativamente correlacionado com sintomas depressivos, prática de dietas, comparações e vergonha corporal e práticas não saudáveis de controle de peso.9-11
A afirmação, portanto, de que a “lógica comportamental que circula no campo da Alimentação e Nutrição promete uma liberdade para aquele que se livra dos problemas relacionados à alimentação, à tortura das dietas e do desconforto com o corpo, mas o que ela entrega é, na verdade, uma outra prisão” (pág. 15) é absurda e desprovida de embasamento, e vai contra os estudos acima listados. As autoras usam ainda o termo “propostas falaciosas” (pág. 6) de forma novamente genérica e opinativa; se há estudos apontando eficácia e benefícios do CI e abordagens baseadas em mindfulness, onde está a falácia?
Mindful Eating
O Mindful Eating (ME), traduzido como Comer com Atenção Plena, deriva do mindfulness se define como a capacidade intencional de trazer atenção ao momento presente, sem julgamentos ou críticas, com uma atitude de abertura e curiosidade.12 Ao trazer a proposta para o ocidente, o médico Jon Kabat-Zinn12 criou programas de treinamento baseados em mindfulness, como uma abordagem educativa que tem como objetivo ensinar as pessoas a cuidarem melhor de si mesmas e viverem de forma mais saudável e adaptada à sua realidade. Estes programas foram criados para intervenções e para testar seus efeitos para redução do estresse – como o clássico MBSR – Mindfulness Based Stress Reduction. Estudos com base principalmente nesse programa MBSR, mostram que o desenvolvimento da atenção plena pode levar à melhora de sintomas físicos, mentais e emocionais.13-14
A abordagem com mindfulness foi incorporada também à terapia de aceitação e compromisso (ACT – Acceptance and Commitment Therapy)15 e a terapia comportamental dialética (DBT – Dialetical Behavior Therapy)16 – consideradas terapias de “3ª geração”, e há evidencias de benefícios do mindfulness também para dores crônicas,17-18 depressão,19-21 câncer,22-26 abuso de substâncias,27-28 síndrome do intestino irritável e doenças inflamatórias intestinais,29 etc.
O Mindful Eating deriva de um destes programas – Mindfulness-based eating awareness training30 – pensando exatamente para o contexto dos problemas alimentares.
Se as autoras estão envolvidas em pesquisas com TA precisam ampliar muito seu conhecimento e escopo sobre estas abordagens, uma vez, que justamente as maiores evidências (inclusive com revisões sistemáticas e metaanálise) se centram para quadros de obesidade e transtornos alimentares31-34, especialmente para compulsão alimentar35-36 e redução do comer emocional37.
Temos até revisão integrativa publicada nacionalmente38 sobre Mindfulness, mindful eating e comer intuitivo na abordagem da obesidade e transtornos alimentares – nem esta citada pelas autoras, que novamente dizem que trabalham com TA mas rechaçam tais abordagens com claras evidências. O trabalho nacional de excelência da Profa. Vera Salvo com avaliação de intervenção baseada em mindfulness na atenção básica para pessoas com excesso de peso e obesidade também precisa ser conhecido por quem se aventura a criticar o tema.39
Há contradição ainda ao criticar o ME dizer que “não se encaixam na correria e urgência característicos da sociedade contemporânea” (pág. 13); não se discutiu que há necessidade de considerar o contexto no ensaio? Ajudar o paciente a sair do contexto de correria e encontrar momento para comer (o que está inclusive alinhado ao Guia Alimentar para População Brasileira ao afirmar “Coma com regularidade e atenção, em ambientes apropriados, sempre que possível, com companhia”), não é trabalhar com o indivíduo considerando o contexto e as dificuldades por ele implicadas?
O mindfulness e o ME podem estar sendo popularizados e utilizados de forma inadequada, irresponsável e “marketeira” – e por pessoas sem ética? Claro. Assim como qualquer coisa! Mas usar apenas o livro leigo McMindfulness: para sustentar os argumentos do artigo é também reducionista. Se as autoras querem fazer uma crítica ao mindfulness e suas possíveis associações com religião (que a prática refuta) e política, deveriam ater seu texto a isto sem fazer confusões ao chamar tudo de “abordagem comportamental”.
A ciência do comer intuitivo e mindful eating
Portanto, há sim fundamentação científica para o CI e ME. Com relação à abordagem Nutrição Comportamental, não há nenhuma evidência científica – pois esta não é sua proposta! Esta abordagem foi proposta no Brasil pelo Instituto NC, de educação para nutricionistas – e como procuramos também destacar no IGTV postado recentemente, o nome da empresa e da abordagem são iguais, mas a ABORDAGEM NC – como descrito no nosso livro40 “abraça” modelos, estratégias e teorias como ME e CI – mas também Terapia Cognitivo Comportamental, Entrevista Motivacional, Competências Alimentares e Aconselhamento Nutricional – todas estas SIM com evidências científicas.
Novamente, nenhum dos pontos criticados se apresenta como teoria, e é ainda inadequada a afirmação de que tem “seu desenvolvimento conceitual descontextualizado do campo de origem” (pág. 6). A proposta do MI vem do mindfulness este é seu campo de origem; do CI de abordagens não dieta utilizadas no campo dos TA; e da abordagem Nutrição Comportamental dos modelos, estratégias e teorias citados em seu livro. Nenhum deles propõe uma pratica de psicologia, mas sim novas maneiras de abordar a questão da alimentação das pessoas (e seus múltiplos dilemas atuais).
A contextualização de nossa dificuldade de mudar comportamentos e da adesão ao tratamento é absolutamente pertinente, incluindo a questão do contexto, mas não há base teórica para se afirmar que ME, CI e Nutrição Comportamental desconsideram o contexto – muito menos querem “mudar ideias” sem mudar contextos”.
Assim, apontar o surgimento de modelos, abordagens e estratégias como CI, MI e a Nutrição Comportamental como “problemas” é uma opinião sem fundamento, e carregada de preconceito. Resolver listar estes como focos de crítica é inclusive totalmente aleatório, se há uma questão com o foco comportamental, as abordagens comportamentais – também chamadas de abordagens não-dieta – deveriam ter sido revisadas de forma cuidadosa; elas incluem CI e ME, mas não Nutrição Comportamental, que nunca se propôs a ser estudada como teoria ou modelo.
Basta ler o livro Nutrição Comportamental em sua apresentação40: “… não criamos um novo tipo de Nutrição – o que é inclusive pretencioso, mas sim, a defesa de um olhar verdadeiramente biopsicossocial para alimentação – e a divulgação e ensino de técnicas e modelos que ajudam a trabalhar esta abordagem de forma científica, e visando a mudança de comportamento. Isto é necessário em um cenário de formação do nutricionista que muitas vezes não contempla uma orientação além da prescrição. Desta forma muitos profissionais, mesmo quando querem trabalhar de “forma diferente”, pois percebem justamente que apenas a avaliação e orientação dietética não levam a mudança comportamental não sabem como agir.” (pp. XXIII)
Em nenhum momento lemos em nenhum de nossos estudos e formações que CI e MI propõe ser a salvação de nada, muito menos o abandono das diretrizes da Nutrição. A Nutrição Comportamental mais ainda publica textualmente que “A Nutrição Comportamental tem como premissas: Ser inclusiva, no qual qualquer profissional (independentemente de sua “filosofia” de trabalho atual, formação e área de atuação) possa encontrar novidades e subsídios para a sua prática em nutrição” 40 (pp. XXIV, grifo nosso) – e não estamos falando de inclusão de minorias, estamos falando de trabalhar de forma inclusiva TUDO na nutrição! Em nenhum momento propondo ser salvação ou abandono do campo.
As abordagens aqui citadas focam exatamente no cuidado e valorização dos sujeitos, suas histórias, cultura, memória e afetos! Novamente o eventual uso equivocado e marqueteiro por alguns profissionais não deve denegrir as propostas. Como já discutido no texto publicado anteriormente sobre interpretação equivocada do “controle”, a Abordagem NC, o CI e o ME em nenhum momento propagam “autocontrole” – o automonitoramento por exemplo é uma das possibilidades de trabalho colocadas, herdada da TCC. Um dos pilares do CI é comer de acordo com as sensações de fome, apetite e saciedade, mas ele vai muito além. E mesmo ao falar em razões físicas e não emocionais, o foco das autoras originais2 vai muito além de tentar separar o emocional do físico (observação certeira de ser impossível), e exige o estudo do modelo para sua adequada aplicação com pacientes.
Se você quer estudar mais sobre CI e ME há muito a ler e conhecer, há cursos sérios relacionados à mindfulness como os oferecidos pelo https://mindfulnessbrasil.com/. Oferecemos curso de extensão sobre estes temas, e nossa Capacitação ensina como eles podem ajudar no trabalho nutricional de mudança de comportamento.
REFERENCIAS
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